Основни изводи
Кратък отговор: Почти инцидентът и инцидентът стоят в една и съща верига от събития, разделени главно от резултата. Инцидентът е непланирано събитие, което действително е причинило вреда, щета или загуба, нараняване, повреда на оборудване, разлив, спиране на работа.
Почти инцидентът е непланирано събитие, което е имало потенциала да причини такава вреда, но не го е сторило, често само заради късмет или намеса в последния момент.
Подлежащата опасност и поредицата от събития могат да бъдат идентични; различието е в това дали е настъпил лошият изход.
Затова почти инцидентите имат толкова голямо значение: те са безплатни предупреждения, водещи индикатори за инцидент, който все още не се е случил, а действията по тях са начинът да го предотвратите. Това е тясно свързано с водещи спрямо закъсняващи индикатори.
Инцидент е непланирано събитие, което е довело до вреда, щета или загуба, това е случването на нещо лошо.
В контекста на безопасността на работното място инцидентът включва наранявания на хора, но терминът обхваща и повреди на оборудване, разливи на материали, пожари, щети на имущество и нарушения на процеси, които причиняват загуби.
Определящата характеристика е последствието: нещо се е объркало и е имало реален, неблагоприятен резултат.
Инцидентите са това, което традиционно се брои и отчита в управлението на безопасността и операциите, записваеми наранявания, аварии със загуба на време, събития с повреди, защото са конкретни, видими и често подлежащи на задължителен отчет.
По своята същност те са факт след събитието: когато броите инцидент, вредата вече е настъпила. Това прави инцидентите закъсняващи индикатори, те говорят за изпълнението по безопасност, което вече се е случило, като табло с резултати за провали.
Проследяването им е важно (трябва да знаете какво всъщност се е объркало), но управлението на безопасността само чрез инциденти означава, че винаги учите от вече нанесена вреда, реагирайки на последствията, а не предотвратявайки ги.
Инцидентът е реализираният провал; въпросът е дали сте трябвало да чакате вредата, за да научите урока.
Почти инцидент е непланирано събитие, което е имало потенциала да причини вреда, щета или загуба, но не е довело до това, неприятното почти се случи.
Инструмент пада от височина, но не удря никого; мотокар и пешеходец почти се сблъскват, но спират навреме; защитен капак на машина е намерен отворен преди да има наранен; химикал почти е смесен неправилно, но грешката е хваната в последната стъпка.
Опасността е била реална и поредицата е била в ход, но неблагоприятният изход е предотвратен, понякога чрез умишлена намеса, често просто заради късмет (никой не е стоял там).
Ключовият момент е, че почти инцидентът обикновено споделя същата основна причина и верига от събития като инцидента; разликата е само дали в крайна сметка се е случила вредата.
Това прави почти инцидентите изключително ценни: те разкриват опасността и пътя на провала без да има пострадали, предупреждение, предоставено безплатно.
Те са водещи индикатори, насочващи към инциденти, които биха могли да се случат, давайки ви възможност да предприемете действия преди вредата да се реализира. Почти инцидентът е пътят на провала, направен видим без цената на провала.
Тревожната истина в основата на това различие е колко често единственото нещо, което разделя почти инцидента от сериозния инцидент, е късметът.
Падащият инструмент, който не удря никого, и падащият инструмент, който причинява травма на главата, са едно и също събитие, същият изпуснат предмет, същата височина, същата неизпълнена закоравка, разликата е само дали някой се е намирал под него.
Почти сблъсъкът и реалният сблъсък имат една и съща причина; шансът решава изхода.
Затова е толкова опасно да се отнасяте към почти инцидентите като към незначителни събития („нищо не се е случило, значи няма работа“): това игнорира факта, че същите условия, повторени, биха могли точно толкова лесно да доведат до вреда. На опасността не й пука дали последният път сте имали късмет.
Осъзнаването, че изходът често е въпрос на шанс, преформулира почти инцидентите от „късметлии за забравяне“ в „инциденти, които още не са се случили“, предупреждения за опасност, която при достатъчно повторения в крайна сметка ще произведе вреда.
Стойността за безопасността на почти инцидента идва точно от това: той е причината за инцидента без цената на инцидента, а на късмета не може да се разчита като контролна мярка.
Разликата между почти инцидент и инцидент се припокрива пряко с водещите спрямо закъсняващите индикатори за безопасност. Инцидентите са закъсняващи индикатори: те измерват вредата, която вече е настъпила, и ви информират за минали провали след факта.
Почти инцидентите (заедно с наблюдения на опасности и доклади за нездравословни условия) са водещи индикатори: те разкриват опасности и пътища на провал преди реализацията на вредата, давайки ви възможност да се намесите.
Програма за безопасност, която разчита само на статистиката за инцидентите, управлява като чрез огледалото за обратно виждане, подобрява се само след като някой е бил наранен.
Програма, която улавя и действа по почти инцидентите, е ориентирана напред, тя премахва опасностите преди те да причинят вреда.
Това е същата логика, която стои зад добре познатата идея за триъгълника на безопасността: за всеки сериозен инцидент обикновено има много по-малки инциденти и далеч по-голям брой почти инциденти и нездравословни условия под тях.
Почти инцидентите в основата на този триъгълник са предупреждения за сериозните събития в горната част.
Действието върху широката основа от почти инциденти е начинът да се предотврати редкият, но тежък инцидент, точно затова почти инцидентите, където нищо лошо не се е случило, могат да имат по-голямо значение за превенцията от самите инциденти.
През един месец линия за опаковане регистрира следното. Палет е подреден твърде високо и кутия пада, едва не удряйки работник, почти инцидент.
Два пъти оператори забелязват, че заключването на защитен капак се задейства бавно и го докладват, почти инциденти (нездравословни условия). Работник пъхва ръка в запушване без да изключи машината, но я изтегля безопасно преди да се включи, почти инцидент.
След това, през следващата седмица, друг работник пъхва ръка в подобно запушване и машината се включва, причинявайки нараняване на ръка, инцидент.
Погледнете веригата: инцидентът с нараняването е предсказан от почти инцидента със заключването седмица по-рано; същата опасност и поведение, първия път с късмет, втория, с вреда.
Ако почти инцидентът беше докладван, разследван и по него беше предприето действие, затвърждаване на дисциплината за изключване, поправяне на механизма, склонен към запушване, инцидентът може и да не се беше случил. Почти инцидентите не бяха шум; те бяха ранните глави от историята на инцидента.
Урокът е, че непострадалите събития съдържаха същата информация като нараняването, достъпна седмица по-рано и без човешка цена. Улавянето и действието по тях прави разликата между предотвратяване на нараняване и просто неговото записване.
Тъй като почти инцидентите са безплатни предупреждения, най-важната практика е да ги улавяте, а това зависи от културата.
Почти инцидентите лесно остават недокладвани: нищо лошо не се е случило, докладването изисква усилие и в среда, ориентирана към вината, признаването на почти инцидент може да се почувства като признаване на вина, затова хората мълчат.
Резултатът е, че най-ценните данни за безопасността, предупрежденията преди вредата, остават неучетени и организацията се учи само от инцидентите, след като хората са пострадали.
Изграждането на силна култура за докладване на почти инциденти означава да направите докладването лесно, очаквано и ясно безвиновно, да третирате всеки доклад като ценен принос на информация, а не като признание за провал, и видимо да предприемате действия по докладите, така че хората да виждат, че говоренето води до поправки, а не до наказание.
Печалбата е голяма: високият процент на докладване на почти инциденти сам по себе си е признак за здрава култура на безопасност, а потокът от доклади осигурява непрекъснат запас от опасности за отстраняване преди да причинят инциденти.
Парадоксално, нарастването на докладите за почти инциденти може да съпътства намаляване на инцидентите, тъй като опасностите се улавят и отстраняват на етапа на почти инцидента. Докладването е това, което превръща потенциала на почти инцидентите в реална превенция.
Безопасността и OEE са свързани по-пряко, отколкото изглежда на първо място.
Инцидентите по безопасност причиняват престой, нараняване, разлив или повреда на оборудване спират линията за реакция, разследване и възстановяване, така че инцидентите са реална загуба за фактора Наличност (Availability), освен човешката им цена.
Почти инцидентите, при които се предприемат действия, предотвратяват тези спирания, преди да се случат, защитават както хората, така и работоспособността на линията.
Логиката водещи срещу закъсняващи индикатори е същата мисловна рамка, която движи подобрението на OEE: точно както почти инцидентите са водещи индикатори, които предотвратяват инциденти, мониторингът на състоянието и ранното откриване на неизправности са водещи индикатори, които предотвратяват повредите, които иначе биха разрушили Наличността.
И в двата случая действието по предупреждението преди провала побеждава реакцията на провала след това.
Култура, която улавя почти инциденти, и система, която улавя развиващи се неизправности на оборудването, са една и съща дисциплина, приложена към безопасността и надеждността, хванете сигнала рано, отстранете опасността и избегнете скъпото събитие.
Тази споделена логика свързва докладването на почти инциденти с по-широката практика на предпазни действия.
Fabrico улавя престой и неговите причини спрямо текущия OEE, включително спиранията, които безопасностните инциденти причиняват, така че производственият ефект от събитията по безопасност е видим заедно с тяхната човешка цена.
Като прави причините за спиранията явни, помага да се свържат спиранията, свързани с безопасността, с загубите на Наличност, които те причиняват, подсилвайки аргумента за улавяне на опасностите на етапа на почти инцидента, преди да станат инциденти, които спират линията.
Същата дисциплина за ранно предупреждение, която предотвратява инциденти по безопасността, предотвратява и повреди на оборудването, а Fabrico показва разходите и за двете. Запазете демо, за да видите как загубите от безопасност и надеждност се отразяват във вашия OEE.
Инцидент е непланирано събитие, което действително е причинило вреда, щета или загуба. Почти инцидент е непланирано събитие, което е можело да причини вреда, но не е довело до това, често само заради късмет или намеса в последния момент. Опасността и веригата от събития могат да са идентични; разликата е дали е настъпил лошият изход.
Защото са безплатни предупреждения, водещи индикатори за инциденти, които все още не са настъпили. Почти инцидентът обикновено споделя същата причина като инцидента, така че действието по него премахва опасността преди някой да бъде наранен. Събитията, при които нищо лошо не е станало, често съдържат същата информация като нараняването, но по-рано и без разходи.
Почти инцидентите са водещи индикатори, разкриват опасности преди вредата да се реализира и позволяват превенция. Инцидентите са закъсняващи индикатори, измерват вредата, която вече е настъпила. Програма за безопасност, която действа по почти инцидентите, е ориентирана напред, докато такава, която разчита само на инцидентите, учи само след като някой е пострадал.
Защото почти инцидентите лесно остават недокладвани, нищо лошо не се е случило, и в култура на вината докладването може да се възприеме като признаване на вина. Изграждането на процес за докладване, който е безвиновен, лесен и с видими действия, е това, което улавя тези ценни данни. Високият процент на докладване на почти инциденти сам по себе си е признак за здрава култура на безопасност.
Безопасните инциденти причиняват престой, нараняване, разлив или повреда на оборудване спират линията за реакция и възстановяване, така че те са реална загуба за фактора Наличност в OEE, освен човешката им цена. Действайки по почти инцидентите се предотвратяват тези спирания, което защитава както хората, така и работоспособността на линията.
Вход
Блог
