Триъгълникът на безопасността е модел, който подрежда малки инциденти, почти-инциденти (near misses) и опасни действия под всяко сериозно нараняване, за да аргументира, че контролът върху широката основа от дребни събития намалява редкия катастрофален инцидент на върха. Две версии доминират дискусията: съотношението на Herbert Heinrich 300-29-1 от 1931 г. и съотношението на Frank Bird 600-30-10-1 от 1969 г. Те изглеждат сходни, но са изградени върху различни данни, броят различни неща и извеждат различни приоритети. Да знаете на коя да се доверите (и кога да не се доверявате безкритично на нито една) променя начина, по който инвестирате в регистриране и превенция.
Heinrich е изучил около 75 000 застрахователни и индустриални регистъра на инциденти и е заключил, че за всяко голямо нараняване има около 29 леки наранявания и 300 инцидента без наранявания. Известният кратък запис е 300 : 29 : 1. Неговото по-дълбоко, и по-контроверзно, твърдение беше, че приблизително 88 процента от инцидентите могат да се проследят до опасни действия на работниците, а не до опасни условия.
Frank Bird е анализирал около 1,7 милиона доклада за инциденти от близо 300 компании и е предложил четиристепенна пирамида: 600 : 30 : 10 : 1. Четено от върха надолу, това е 1 сериозно или инвалидизиращо нараняване, 10 леки наранявания, 30 инцидента с материални щети и 600 почти-инцидента (инциденти без видими наранявания или щети). Приносът на Bird — отделянето на отделен слой за материални щети и голяма основа от почти-инциденти — беше истинската иновация, защото постави незастрахованите и скритите разходи на картата.
Двата триъгълника не описват едни и същи категории, така че подреждането им един до друг е подвеждащо. „300“-те на Heinrich са инциденти без наранявания. „600“-те на Bird са почти-инциденти, а той също така отделя 30 събития с материални щети, които Heinrich никога не е разграничил. Когато някой казва „съотношението доказва, че почти-инцидентите имат значение“, обикновено цитира Bird, а не Heinrich, дори ако посочва грешно име.
И двете са средни стойности за широки популации от отрасли и периоди. Нито едно от тях не е било предназначено да предскаже конкретното ви съоръжение, и съвременни изследвания показват, че съотношенията варират огромно според сектора, типа опасност и колко старателно се регистрират почти-инцидентите.
Да предположим, че на вашия обект са регистрирани 2 сериозни наранявания през миналата година. Ако приемете буквално съотношението на Bird 600-30-10-1, бихте очаквали основата да изглежда така:
Сега сравнете това с това, което всъщност сте записали. Ако вашият регистър показва 2 сериозни наранявания, 18 леки наранявания, 12 събития с материални щети и само 40 почти-инцидента, несъответствието е сигналът. Нараняванията грубо следват модела, но вие записвате 40 почти-инцидента, където съотношението предвижда около 1 200. Това не означава, че вашият обект е 30 пъти по-безопасен от средното. Почти сигурно означава, че почти-инцидентите не се докладват. Триъгълникът тук не е цел за постигане; той е детектор на пропуски в културата ви на докладване. Гоненето на липсващите 1 160 доклада (чрез по-лесно регистриране и последващи действия без обвинения) обикновено е по-добър залог от обявяването на победа.
Третирането на който и да е триъгълник като религиозно правило е мястото, където екипите биват изгаряни. Основната критика, подкрепена от десетилетия последващи изследвания, е че намаляването на дребните инциденти не намалява надеждно смъртността, защото сериозните и фатални събития често имат различни причинни пътеки от приплъзванията и малките порязвания. Работно място може да сведе степента на леки наранявания почти до нула, докато експозицията към рядко, но с големи последици опасно събитие (изтичане в ограничено пространство, падане от височина, липса на ограждане на машина) остава напълно непокътната.
Числото на Heinrich от 88 процента за „опасни действия“ е остаряло най-силно. То накланя организациите към обвиняване на индивиди вместо към отстраняване на системите, условията и дизайна. Съвременното мислене за безопасност и структурирани методи като 8D problem solving и A3 problem solving ви тласкат към коренните причини в системата, а не към преброяване на грешките на работниците. За идентификация на опасности, специализирани техники като HAZOP и FMEA картографират режими на отказ много по-практично от каквото и да е съотношение.
Използвайте четиристепенния модел на Bird като практичен по подразбиране, защото отделянето на материални щети и почти-инциденти отразява начина, по който фабриките действително генерират данни, и оправдава инвестиция в улавяне на почти-инциденти. Използвайте историята на Heinrich като предупреждение, а не като цел: запазете идеята, че широка основа от малки сигнали предшества големите събития, но отпуснете фиксираното съотношение и рамката за „опасни действия“. С кратко казано — доверявайте се на посоката, към която сочат и двата модела (малките сигнали имат значение), и недоверявайте се на точните множители и на всяко твърдение, че намаляването на дребните инциденти гарантира по-малко смъртни случаи.
Продуктивният ход е да третирате триъгълника като импулс за изграждане на система за докладване, а след това да приоритизирате високопоследствените опасности поотделно. Съпоставете водещи показатели (честота на почти-инцидентите, време за затваряне на опасни условия) с твърд фокус върху няколкото начина, по които някой реално може да бъде убит или осакатен на вашия обект.
Триъгълникът на безопасността работи само ако основата на пирамидата е реални данни, а повечето обекти губят почти-инцидентите заради триене при регистрирането. Fabrico е базата данни в реално време, която прави улавянето практично. Нейният CMMS, готов за работа на терен, позволява на оператори и техници да въвеждат работни поръчки, регистрират опасни условия, проследяват активи и резервни части и изпълняват програми за проактивна поддръжка, така че опасностите да бъдат отстранени преди да се изкачат по триъгълника. Тъй като Fabrico също предоставя в реално време OEE и мониторинг на производството (включително компютърно зрение за машини без PLC), същите спирания и аномалии, които вредят на производителността, често откриват и рисковете по оборудването, които системите за безопасност пропускат. След това можете да приложите анализ по Парето върху регистрираните събития, за да концентрирате усилията там, където има значение. Fabrico е разработен в ЕС и с резидентност на данните в ЕС, така че всички тези отчети остават върху инфраструктура, към която можете да посочите. Вижте прегледа на CMMS решението за това как работи потока за отчитане и работни поръчки в практиката.
Като груба качествена идея (много малки сигнали предшестват големите събития) той устоява. Като точно предсказателно съотношение — не. Рецензирани изследвания многократно са показали, че множителите варират по индустрии и че намаляването на броя на леките наранявания не намалява надеждно сериозните или фаталните инциденти, защото те често имат отделни причини.
Предпочитайте 600-30-10-1 на Bird за ежедневна практика, защото той отделя материалните щети и почти-инцидентите, което съответства на начина, по който фабриките генерират данни и оправдава регистрирането на почти-инциденти. Използвайте Heinrich главно като исторически контекст и избягвайте напълно неговата рамка за „опасни действия“ и обвиняване.
Много инциденти на работното място водят началото си от състоянието на оборудването, така че солидният запис по поддръжка захранва същата основа. Проследяването на MTBF и MTTR и преминаването към поддръжка, базирана на състоянието, намалява популацията от откази, които иначе биха станали почти-инциденти или наранявания.
Вход
Блог
